ДЕЛИКАТНАЯ ПАУЗА Вся правда об элегантном возрасте, менопаузе, гормонах и фитопрепаратах

Еще недавно само слово «менопауза» считалось едва ли не моветоном, и эту тему не обсуждали даже с близкими подругами. А сама женщина была убеждена: «Вот она, осень моей жизни». Ее бросает то в жар, то в холод, временами она обливается потом, злится без причины, а настроение как американские горки: то на подъеме, то резко падает вниз…

Зачем готовиться к менопаузе, если ее нельзя предотвратить? От чего зависит возраст вступления женщины в переходный период и можно ли «утолить эстрогеновый голод» без гормонов?

Об этом мы поговорили с известным российским экспертом Светланой Владимировной Юреневой, доктором медицинских наук, профессором, ведущим научным сотрудником отделения гинекологической эндокринологии НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова, членом Международного и Североамериканского обществ по менопаузе, Российской ассоциации по менопаузе и Ассоциации гинекологов-эндокринологов.

«Все хорошо, что происходит вовремя!»

– Современная женщина в возрасте 50+ стремится к полной самореализации: она желает оставаться успешной в профессии, раскрыть свой творческий потенциал. Изменились ли взгляды российских женщины на проблему менопаузы как на состояние, которым можно управлять?

– Сегодня женщина проводит практически треть своей жизни в состоянии менопаузы – дефицита эстрогенов. А с дальнейшим увеличением продолжительности жизни этот период станет еще больше. Между тем, эйджизм по отношению к представительнице прекрасного пола сегодня неприемлем: как вы отметили, женщины в возрасте 50+ хотят оставаться активными и реализовать свой потенциал, а их большой профессиональный опыт важен для общества с экономической точки зрения.

Большие возможности для нас сегодня открывает индустрия косметологии. Когда ко мне на прием приходит пациентка, то, глядя на нее, я далеко не всегда могу сразу определить, сколько ей лет. Но мы должны понимать, что внешность – это еще не всё. К менопаузе нужно готовиться задолго до ее наступления, так как скорость старения и вероятность появления заболеваний, связанных с ним, повышаются по мере увеличения длительности менопаузы и возраста. Наша задача – замедлить скорость развития этих процессов, как можно раньше выявив все факторы риска. Поэтому очень важно регулярно посещать гинеколога – не реже одного раза в год. К счастью, сегодня все больше женщин приходит к нам заранее, чтобы полностью обследоваться и предпринять превентивные меры для предотвращения тяжелого климактерического синдрома и замедления процессов старения.

– Известная английская журналистка Криста Д'Соуза сравнила менопаузу с налогами или смертью: и то, и другое неизбежно. Как известно, в норме менопауза наступает в возрасте 45–55 лет. Но у некоторых женщин выключение функции яичников происходит раньше или позже этого интервала. Почему так происходит?

– В первую очередь это зависит от генетических факторов, поэтому мы всегда собираем семейный анамнез – спрашиваем, когда наступила менопауза у мамы и бабушки. И если она была ранней, то тщательно обследуем женщину, чтобы оценить функциональный резерв яичников. Также проводим генетическое исследование. Мы хорошо знаем как минимум об одной «поломке» в гене, расположенном на коротком плече Х-хромосомы, которая ассоциирована с преждевременной менопаузой. Еще одним возможным фактором риска более раннего выключения функции яичников является многоплодная беременность у матери, при которой на свет появляются близнецы с низкой массой тела. У меня была пациентка, девушка 28 лет, страдающая бесплодием неясной этиологии. И когда мы начали разбираться в ситуации, то выяснили, что у нее очень низкий резерв яичников и уже начались нарушения менструального цикла и гормональные изменения, характерные для преждевременной менопаузы. Единственный выявленный нами фактор, который мог стать причиной этого, была очень низкая масса тела при ее рождении в двойне.

К другим факторам ранней менопаузы относятся начало менструаций в возрасте до 11 лет, отсутствие родов в анамнезе, низкий индекс массы тела (менее 18,5). Многие девушки считают, что очень низкий вес – это красиво. Однако он может стать причиной нарушений менструального цикла вплоть до его полного выключения и развития бесплодия. Большую роль играет курение. Никотин снижает уровень эстрогенов и негативно влияет на резерв яичников.

Еще один провокатор их раннего выключения – стресс. Смерть близкого человека, тяжело переживаемый развод… Любая серьезная психотравмирующая ситуация может вызвать прекращение менструаций. Хирургические вмешательства на яичниках у молодых женщин также могут приводить к более раннему выключению яичников.

Вирусы и менопауза

– А могут ли инфекции способствовать наступлению преждевременной менопаузы?

– Известный факт, что вирусы способны повреждать фолликулярный аппарат яичников: например, вирус паротита, ВИЧ и ряд других возбудителей. Нельзя исключить, что вирус SARS-CoV-2, вызывающий COVID-19, тоже может снижать резерв яичников, это покажут дальнейшие крупномасштабные исследования.

А вот в число факторов позднего наступления менопаузы входят первая менструация в 13 лет и старше, роды в анамнезе, более поздний возраст при первой доношенной беременности, продолжительный период грудного вскармливания (более 6 месяцев) и др.

– Чем может грозить для здоровья ранняя или наоборот поздняя менопауза?

– Наступление менопаузы в возрасте до 45 лет ассоциировано с более ранним старением, и эти женщины входят в группу риска развития всех заболеваний, связанных с ним (сахарный диабет, артериальная гипертензия, атеросклероз, депрессивные расстройства, остеопороз, хроническая обструктивная болезнь легких, остеоартриты, деменция и т.д.). А вот при слишком долгом функционировании яичников и поздней менопаузе отмечается более высокий риск онкологической патологии, в том числе рака эндометрия и молочной железы. Одним словом, все хорошо, что происходит вовремя!

Как готовиться к менопаузе, или Предупрежден – значит вооружен!

– Вы уже упомянули о том, что женщина должна готовиться к менопаузе. Что это за подготовка и когда ее нужно начинать?

– Чтобы сохранять здоровье, важно быть физически активной, начиная с молодых лет. И мне хотелось бы сказать, что в период пандемии женщины стали реже посещать косметологов, но зато они стали больше уделять внимание своему здоровью. Регулярные физические упражнения, занятия спортом крайне важны для сохранения мышечной массы и осанки, улучшения качества сна и настроения.

Мне кажется, что именно сейчас баланс интереса к косметологии и здоровому образу жизни выровнялся. Я интересовалась: продажи спортивного инвентаря увеличились значительно. Сегодня больше людей, которые бегают, ездят на велосипедах… Это очень важно. Мы говорим нашим пациенткам, что когда они вступают в переходный период, то есть приближаются к менопаузе, важно не только сохранять, но даже усиливать физическую активность, и она должна быть регулярной. Мотивированные пациентки следуют этому совету, и это, без всяких сомнений, дает прекрасные результаты.

Качество и количество потребляемой пищи – не менее важные факторы, определяющие женское здоровье. «Здоровое» питание, уменьшение калорийности и количества потребляемой пищи, поддержание физической активности (не менее 150 мин. в неделю) поможет женщине сохранить не только стройную фигуру, но и физическое и ментальное здоровье, легче справляться со стрессовыми ситуациями и в большинстве случаев избежать тяжелых климактерических симптомов.

Питание должно быть полноценным, с правильным соотношением белков, жиров и углеводов. Очень важно не переедать. Кстати говоря, нарушения пищевого поведения очень характерны для женщин переходного возраста, и это вносит свой вклад в прибавку веса. А у женщин с избытком массы тела тяжелее протекают климактерические расстройства.

Сегодня существуют программы скрининга женщин, в том числе для раннего выявления онкологических заболеваний, которые заметно «помолодели». Мы знаем, что раннее начало половой жизни, частая смена партнеров повышают риск заражения вирусом папилломы человека, с которым ассоциирован рак шейки матки. Болеют, соответственно, относительно молодые женщины. Но когда болезнь диагностируется на ранней стадии, женщина пройдет курс лечения и о чем подумает? «Я хочу иметь ребенка». Однако многие виды лечения, включая лучевую и химиотерапию, могут крайне негативно повлиять на резерв яичников. Поэтому у нас сегодня даже есть такой термин как «пререабилитация»: при хорошем прогнозе мы заранее обсуждаем с пациенткой вопрос сохранения функции яичников, а также возможность получения биологического материала до того, как начнется лечение.

– Какие симптомы свидетельствуют о том, что женщина уже вступает в переходный менопаузальный период и служат поводом для обращения к вам?

– Пожалуй, одной из самых частых причин, по которой женщина в данный период жизни приходит к гинекологу, – это прибавка веса. Для оценки наличия избыточного веса мы используем простые общепринятые методики: определяем индекс массы тела и окружность талии. Но выявить ожирение, особенно скрытое – не такая простая задача. Дело в том, в что в переходный период изменяется соотношение тканей в организме: уменьшается количество мышечной и костной массы, особенно если женщина ведет малоподвижный образ жизни. При этом увеличивается общее количество и доля жировой ткани. Эти процессы сопровождаются изменением фигуры за счет перераспределения жировой ткани и увеличения ее в верхней половине туловища, развивается так называемый андроидный тип ожирения. При этом масса тела может существенно не меняться, но женщина отмечает появление живота и увеличение окружности талии. Именно поэтому нам особенно важно измерять окружность талии у женщин переходного возраста. В идеале она не должна превышать 80 см независимо от роста. При показателе от 80 до 88 см мы уже говорим о повышенном риске развития метаболических нарушений: предиабета, дислипидемии и др. А если окружность талии превышает 88 см, то это уже высокой риск. Поэтому врач, даже всего лишь измерив окружность талии и определив индекс массы тела, уже может понять, какие диагностические процедуры нужно провести и какие превентивные меры предпринять для того, чтобы скорректировать те или иные нарушения. Сегодня у нас есть точные, доступные и сравнительно недорогие методы диагностики, позволяющие выявить скрытое ожирение у женщины, когда, казалось бы, общая масса тела остается прежней, но меняется его композиционный состав. Это помогают своевременно выявить специальные методики оценки состава тела: двухэнергетическая рентгеновская абсорбциоментрия и биоимпеданс. Биоимпеданс также позволяет оценить содержание жидкости и наличие отеков.

– Которые тоже могут быть скрытыми?

– Да, и при этом быть причиной быстрой прибавки массы тела у наших пациенток. Дело в том, что в переходном периоде сначала наблюдается не дефицит, а избыток эстрогенов, и он как раз вызывает задержку жидкости в организме. Это ведет к прибавке массы тела, которая может колебаться в зависимости от фазы менструального цикла. Кстати, изменение характера и ритма менструального цикла – еще один признак того, чтобы женщина, возможно, вступила в переходный период, и на этот факт следует обратить особое внимание независимо от возраста. Это очень важный знак, при котором важно оценить резерв яичников, особенно если пациентка еще не успела реализовать свою репродуктивную функцию.

Следующие проявления – это симптомы, связанные с эмоциональной лабильностью, снижением концентрации внимания, нарушения сна. Примерно за 1-3 года до менопаузы, а в ряде случаев и раньше, появляются приливы жара, женщину беспокоит ночная потливость, а иногда наоборот ознобы.

Неужели нельзя обойтись без гормонов?

– Всегда ли проявления климакса требуют коррекции с помощью специальных препаратов? Когда она становится необходимой?

– К сожалению, большинству женщин нужна медикаментозная коррекция. Вообще сегодня мы знаем, что климактерические симптомы генетически предопределены, и даже обнаружили хромосому, в которой может быть поломка, кодирующая тахикининовые рецепторы. Они опосредуют действие нейромедиаторов в центральной нервной системе, отвечающих за контроль терморегуляции. Избыточная стимуляция этих рецепторов ведет к развитию климактерических симптомов. Мы знаем, что, например, у афроамериканок они очень выражены, потому что у них есть целый ряд генетических поломок, способствующих этому. А вот у азиатских женщин климактерический синдром проявляется очень редко. Возможно, это связано с особенностями их рациона питания, в котором много фитоэстрогенов, рыбы, растительных продуктов, а также с генетическими факторами. Что касается европейских женщин, то у каждой второй имеются климактерические симптомы и у каждой третьей они соответствуют средней или тяжелой степени, что требует медикаментозной коррекции. И чем раньше женщина придет к нам, тем быстрее мы справимся с ситуацией.

– Применение менопаузальной гормональной терапии для коррекции дефицита эстрогенов в период менопаузы – это устоявшийся канон. Только вот само слово «гормональный» многих пугает. «Я боюсь побочных эффектов. А еще где-то читала, что гормоны повышают вероятность рака молочной железы…» Согласитесь, это довольно типичное возражение. Много ли таких женщин в вашей практике? Какова статистика в России по приему гормональных препаратов по сравнению с США и Западной Европой?

– По официальной статистике в России не более 3% женщин принимает менопаузальную гормональную терапию. В США этот показатель выше, но в Америке другая история и с гормональными контрацептивами. Там значительно больший процент женщин в репродуктивном возрасте принимает такие препараты, доверяет им и поэтому, достигнув определенного возраста, плавно переходит на менопаузальную гормональную терапию. А ведь чем точнее время ее начала будет совпадать с временем наступления менопаузы, тем лучше, так как это позволяет замедлить многие необратимые изменения в органах и тканях: в центральной нервной системе, сосудах, скелете… Наиболее оптимальное время начала гормональной терапии – перименопауза или первые годы постменопаузы. При этом сегодня мы идем по пути назначения минимальных эффективных доз гормонов. Пациентки, которые своевременно обратились к нам, выглядят моложе своего возраста: они подтянутые, более молодые и оптимистичные, молодые и душой, и телом.

– Но бывают ситуации, когда менопаузальная гормональная терапия не может быть назначена из-за противопоказаний. Что к ним относится?

– Прежде всего это гормонально зависимые новообразования репродуктивных органов, включая молочную железу. Нужно сказать, что рак молочной железы, даже если он был излечен, сегодня является абсолютным противопоказанием для менопаузальной гормональной терапии, причем независимо от того, является ли он гормонально зависимым или нет. Также к абсолютным противопоказаниям относятся тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе (в том числе тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, ишемические или геморрагические цереброваскулярные нарушения), кровотечения из половых путей неясного генеза, острый гепатит, менингиома (для гестагенов), почечная и печеночная недостаточность тяжелой степени, декомпенсация сахарного диабета.

Есть и относительные противопоказания к менопаузальной гормональной терапии. В этот перечень входят миома матки, эндометриоз, желчнокаменная болезнь, эпилепсия, мигрень и ряд других заболеваний. Конечно, здесь важен разумный подход: польза от лечения должна превышать риски. Поэтому всем пациенткам мы назначаем обследование, которое включает в себя исследование молочных желез, органов малого таза, анализы крови, в некоторых случаях – дополнительные гормональные исследования.

– Существует ли альтернатива менопаузальной гормональной терапии при наличии противопоказаний, либо предубеждений и нежелании женщины принимать гормоны? На Западе, например, сегодня набирает популярность терапия биоидентичными гормонами (Bioidentical hormone replacement therapy), в том числе фитоэстрогенами. Более того, они готовятся по индивидуальному рецепту для каждой женщины. Также я слышал, что в Швейцарии при менопаузальных расстройствах легкой и средней степени тяжести предпочитают назначать именно фитогормоны или фитоэстрогены.

– Во всем мире фитопрепараты используют достаточно широко, и наши пациентки их очень любят. Мы их назначаем в тех случаях, когда имеются противопоказания к менопаузальной гормональной терапии, если женщина не желает ее принимать. Также при легкой и средней степени тяжести климактерических симптомов в большинстве случаев мы вполне можем справиться с помощью фитопрепаратов. На первом месте стоят лекарственные средства растительного происхождения, по которым проведены исследования, и их эффективность и безопасность абсолютно доказаны. В наши клинические протоколы включены лекарственные средства на основе экстракта корневищ с корнями цимицифуги, а также аминокислота бета-аланин.

– Российским женщинам сегодня доступны негормональные лекарственные препараты Ци-Клим^* на основе экстракта цимицифуги и препарат аминокислоты бета-аланина Ци-Клим Аланин^* от компании «Эвалар». Как работают эти препараты и в чем их отличия от гормональных средств?

Исследования показали, что экстракт цимицифуги содержит биологически активные вещества, которые проявляют эстрогеноподобный эффект. Они обладают способностью связываться с рецепторами серотонина и нормализовать обмен нейромедиаторов дофамина, серотонина, адреналина, эндорфинов. Это в свою очередь способствует стабилизации работы центра терморегуляции в головном мозге и нормализации тонуса вегетативной нервной системы. Именно таким механизмом действия экстракта цимицифуги объясняется его главный терапевтический эффект в отношении вазомоторных и психосоматических проявлений климакса: снижение частоты и интенсивности приливов, антидепрессивное действие, положительное влияние на сон.

А механизм действия бета-аланина, способствующего быстрому устранению приливов, связан с его влиянием на глициновые рецепторы, нормализацией активности терморегуляторной зоны гипоталамуса. Важно отметить, что эта аминокислота обладает способностью напрямую влиять на механизм расширения тонуса сосудов, с которым во многом связано появление приливов, ощущение жара, головная боль.

– Проводились ли клинические исследования эффективности лекарственных препаратов Ци-Клим^* и Ци-Клим Аланин^*? Как лучше их применять: по отдельности или совместно?

– Вы знаете, я люблю, чтобы эффект любого препарата был проверен на практике. В 2015–2016 гг. на базе отделения гинекологической эндокринологии Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова проводилось клиническое исследование по оценке эффективности лекарственного препарата Ци-Клим^* на основе экстракта цимицифуги и его сочетания с лекарственным средством Ци-Клим Аланин^* в лечении менопаузальных симптомов у женщин в ранней и поздней постменопаузе. И мы увидели, что при одновременном применении двух препаратов наблюдается потенцирование, то есть взаимное усиление эффектов. Такая комбинация снижает количество приливов в 2 раза эффективнее, чем монотерапия препаратом Ци-Клим^*. А терапевтический эффект в отношении психоэмоциональных расстройств (раздражительности, депрессии, эмоциональной лабильности) на фоне комбинированной терапии двумя средствами более чем в 2 раза превышал таковой при монотерапии.¹

– А как скоро женщина ощутит эффект от приема фитопрепаратов?

– Для препаратов растительного происхождения характерен накопительный эффект, который обычно проявляется через 2–4 недели от начала приема. Но хочу обратить внимание, что многое зависит от состояния микробиоты кишечника. Оно во многом определяет, как фитопрепарат будет усваиваться и работать. Дело в том, что есть фитоэстрогены, которые перед всасыванием в кровоток должны быть предварительно метаболизированы с помощью кишечной микрофлоры. Поэтому недостаточный эффект препарата может быть обусловлен ее нарушенным состоянием.

И еще один важный момент. Я бы предостерегла наших пациенток от неконтролируемого приема большого количества различных растительных препаратов и добавок, потому что есть эффекты взаимодействия. Лучше посоветоваться с гинекологом.

Фитогормоны и фитоэстрогены: в чем отличия?

– Есть два направления фитотерапии в период менопаузального перехода: прием фитогормонов или фитоэстрогенов. В чем их отличия?

– Фитоэстрогены представлены несколькими группами биологически активных веществ, например, лигнанами, куместанами, изофлавонами. Они обладают сродством к эстрогеновым рецепторам и связываются с ними, проявляя свой эффект. Что касается фитогормонов, то они обладают центральным механизмом действия. Цимицифуга, например, работает как фитогормон: она способна влиять на уровень нейромедиаторов, в частности, на серотониновые рецепторы, дофаминовые и опиоидные. И мы видим по исследованиям, что препараты цимицифуги купируют вазомоторные симптомы (в том числе уменьшают количество и степень тяжести приливов), а также благоприятно влияют на сон и психологическое состояние женщины.

– Сейчас врачи разных специальностей (гинекологи, косметологи, эндокринологи, диетологи, геронтологи) уделяют большое внимание проблеме преждевременного старения и возможностям управления возрастом. Поистине, междисциплинарная проблема! Какое место, на ваш взгляд, в решении этой задачи могут занять фитоэстрогены и фитогормоны?

– Думаю, что они могут играть значимую роль. К примеру, сегодня мы точно знаем, что цимицифуга обладает анти-эйдж эффектом. Были проведены исследования, которые показали, что она работает на клеточном уровне, благоприятно влияя на метаболизм и функцию митохондрий – «главных энергетических станций» в наших клетках.

ФитоЭстрогены Эвалар^** – уникальный препарат на российском рынке

– Недавно на российском рынке появился новый препарат на основе фитоэстрогенов из стандартизированного экстракта корня сибирского ревеня – ФитоЭстрогены Эвалар^**. В Германии и США этот экстракт применяется уже много лет. Известен ли он российским гинекологам или для нас это абсолютно новый тренд? Что говорят зарубежные исследования об эффективности экстракта сибирского ревеня?

– Мы понимаем, что исторически люди много веков пользуются фитопрепаратами и всегда ждем новости о том, что еще нам может предложить растительный мир. Для нас экстракт корня ревеня – совершенно новый препарат, и теперь у нас есть интересная возможность посмотреть, как он работает. Нам важно следить за всеми новинками еще и потому, что наши пациентки часто получают или привозят их из-за рубежа. Насколько я знаю, по экстракту корня ревеня есть доказательная база. Было проведено плацебо-контролируемое исследование, в ходе которого эксперты изучили его эффективность в отношении купирования как вазомоторных, так и психоэмоциональных симптомов у женщин в постменопаузе. Была показана эффективность препарата в сравнении с группой плацебо.

– Чем отличается экстракт корня ревеня сибирского в составе препарата ФитоЭстрогены Эвалар^** от цимицифуги по механизму действия? Есть ли преимущества?

– У них разный механизм действия. Экстракт корня ревеня сибирского обладает высокой тропностью к бета-рецепторам эстрогенов, и это значит, что мы ждем от него очень хорошей эффективности. Возможно, она будет проявляться не только в облегчении приливов и других симптомов климакса, но и в благотворном влиянии на липидный профиль, возможно и на костную ткань. Поэтому будем пробовать и изучать. Еще один плюс новинки – возможность приема один раз в день. Это повышает приверженность терапии, что особенно важно, когда речь идет о фитопрепаратах с накопительным эффектом.

– Как долго нужно принимать фитоэстрогены сибирского ревеня и другие фитопрепараты?

– В среднем 3-6 месяцев, в зависимости от эффекта. Затем следует сделать перерыв и наблюдать за состоянием. В каких-то случаях симптомы могут перестать беспокоить пациентку, а если они возникают снова, мы повторяем курс приема. Все очень индивидуально. Но в первые 2 месяца мы не рекомендуем ничего менять в схеме приема и помним о накопительном эффекте.

– Спасибо вам за интересную беседу!

Беседовал Роман Бунарёв

¹ Юренева С.В., Ермакова Е.И. Оценка эффективности альтернативных методов лечения менопаузальных симптомов у женщин в постменопаузе // Медицинский совет. 2017. №2. С. 76 –80.
^* ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.
^** БАД. НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ СРЕДСТВОМ.